(本論文由醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)研究委員會(huì)上傳并推薦)
上海是中國(guó)醫(yī)療資源最豐富的城市之一,不可避免會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。而且,隨著醫(yī)療形勢(shì)日益嚴(yán)峻,醫(yī)患矛盾日益加深,醫(yī)療糾紛日益增多,醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),其所面臨的壓力也愈來(lái)愈重。為了解決這一問(wèn)題,必須尋求一種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、轉(zhuǎn)移機(jī)制來(lái)保障醫(yī)務(wù)人員和患者的利益,使其在損害中能得到公平的賠償,以利于社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。2010年初,司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》,要求各地通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等有效方式分擔(dān)和化解醫(yī)療糾紛,“形成醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和保險(xiǎn)理賠互為補(bǔ)充,互相促進(jìn)的良好局面”。
對(duì)于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的需求在上海這個(gè)醫(yī)療環(huán)境尤其復(fù)雜的地區(qū)體現(xiàn)的更加明顯,幸運(yùn)的是上海地區(qū)的各級(jí)政府主管部門較早意識(shí)到醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的重要性并給予充分支持。上海地區(qū)是全國(guó)范圍內(nèi)最早開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保的地區(qū),也是最早由政府介入,大力推動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的地區(qū)。十年中,上海市政府推出多項(xiàng)政策推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展,如《上海市人民政府關(guān)于同意<關(guān)于本市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見>的批復(fù)》(上海市人民政府(批復(fù))滬府[2002]86號(hào));《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知〉的通知》(上海市衛(wèi)生局文件 滬衛(wèi)醫(yī)政[2007]53號(hào));《關(guān)于印發(fā)<2007年上海市醫(yī)院管理年活動(dòng)督查內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)>的通知》(上海市衛(wèi)生局文件 滬衛(wèi)醫(yī)政[2007]66號(hào));《上海市人民政府關(guān)于開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見》(上海市人民政府文件 滬府發(fā)[2011]30號(hào))等文件,這些文件的頒布都為上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建立、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展完善奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
隨著醫(yī)療體制改革的深入,近兩年多個(gè)部委頒布相關(guān)文件以進(jìn)一步貫徹落實(shí)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及相關(guān)制度,如:《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見 》(司發(fā)通〔2010〕5號(hào)):進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度各級(jí)衛(wèi)生行政部門要組織公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)?!蛾P(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)):積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。
醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是關(guān)系到民生的險(xiǎn)種,正是考慮到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的社會(huì)管理職能,我們?cè)诮?jīng)營(yíng)此險(xiǎn)種時(shí)始終秉持“保本”的經(jīng)營(yíng)心態(tài)及經(jīng)營(yíng)原則,下面我將對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)至今的總體情況以及關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行一個(gè)總結(jié)和回顧:2002年至今,10年間上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)保,參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量維持在460家以上,參保率在95%以上。由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)日新月異,這幾年我們不斷推陳出新,開發(fā)相應(yīng)的附加險(xiǎn)或相關(guān)主險(xiǎn)產(chǎn)品,主要包括附加醫(yī)務(wù)人員SARS和AIDS責(zé)任保險(xiǎn)、附加醫(yī)務(wù)人員甲型H1N1流感病責(zé)任保險(xiǎn)、附加醫(yī)療過(guò)失責(zé)任保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)、健康體檢機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)、家政服務(wù)機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)(護(hù)工)、附加醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)(侵權(quán)責(zé)任)等險(xiǎn)種,以期能與相關(guān)法律法規(guī)無(wú)縫銜接,更全面地保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的各種風(fēng)險(xiǎn),這些險(xiǎn)種也得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和支持。2002年至2012年8月,上海市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)年平均簡(jiǎn)單賠付率:93.5% ,年平均查勘費(fèi)用率:8.45%,總已決賠案數(shù)量10864件,總未決賠案數(shù)量:864件,總未決賠款金額:5992.7萬(wàn)。從以上數(shù)據(jù)可以看出,醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在參與醫(yī)療糾紛調(diào)解工作中,起到了不可磨滅的作用。
但是,我們也應(yīng)當(dāng)看到,盡管醫(yī)責(zé)險(xiǎn)已經(jīng)推行十年之久,在目前自愿投保的情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會(huì)主義選擇,看到近幾年自己沒有出險(xiǎn)或者獲得賠付金額比其所繳納的保費(fèi)金額少,便不愿意續(xù)保。這樣做,對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),若在脫保狀態(tài)下出現(xiàn)大案件,醫(yī)院將面臨巨額的索賠金額,卻又無(wú)法將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁出去;對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),由于承?;鶖?shù)不足,無(wú)法實(shí)現(xiàn)“大數(shù)法則”,導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)集中,經(jīng)營(yíng)無(wú)以健康持續(xù)開展。這無(wú)論是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者,還是保險(xiǎn)公司,都是非常不利的。正是因?yàn)檫@樣,上海市政府在《上海市人民政府關(guān)于開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見》中強(qiáng)調(diào)“全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),并逐步向非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣,以加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)全覆蓋。”借此機(jī)會(huì),我們也呼吁加快落實(shí)在上海市內(nèi)建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,做到風(fēng)險(xiǎn)全覆蓋。在不斷推進(jìn)上海市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度建立的同時(shí),為了適應(yīng)新的醫(yī)療糾紛處理環(huán)境變化,我們也將不斷完善醫(yī)責(zé)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式和方案,擴(kuò)大醫(yī)責(zé)險(xiǎn)服務(wù)范圍和能力,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控,并做好醫(yī)責(zé)險(xiǎn)相關(guān)理賠工作,充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司在醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作中的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用,使保險(xiǎn)成為醫(yī)患糾紛賠付資金的重要保障。我們還將結(jié)合醫(yī)患糾紛第三方調(diào)處機(jī)制的不斷推進(jìn)和完善,在上海市衛(wèi)生局、司法局、保監(jiān)局的指導(dǎo)下,與醫(yī)調(diào)委、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、PICC處理中心共同構(gòu)建“醫(yī)患糾紛人民調(diào)解保險(xiǎn)理賠新機(jī)制”,將保險(xiǎn)理賠與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解更好地銜接起來(lái),并不斷健全保險(xiǎn)理賠服務(wù)網(wǎng)絡(luò),建立“人民調(diào)解與保險(xiǎn)理賠互為補(bǔ)充,互相促進(jìn)的良好局面”,以有效維護(hù)患者和醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。