国外亚洲成av人片在线观看,国产在线www,日韩在线一区二区三区四区,欧美日韩二三区,久久久久久久久久久是多少,亚洲天堂av一区二区三区,在线日韩中文字幕

      民事案件涉及面廣，案情千變?nèi)f化，而訴訟中審判人員的知識(shí)是有限的，往往在審理案件中，為了查明案情，對(duì)某些專門性問題需要運(yùn)用科學(xué)上、技術(shù)上的專門知識(shí)才能解決，這就需要委托具有專門知識(shí)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定^【1】。在涉及醫(yī)療人身?yè)p害糾紛案件中，人民法院幾乎都委托有關(guān)專門機(jī)構(gòu)如醫(yī)學(xué)會(huì)或是其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或是醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，有關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告對(duì)審判人員以及代理律師來說顯得尤為重要，為了能讓鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告更具公信力、更能接近案件事實(shí)，有必要對(duì)鑒定前的證據(jù)進(jìn)行認(rèn)真客觀的分析和認(rèn)定。本文將從幾個(gè)案例分析來闡述如何做好醫(yī)療損害鑒定前的證據(jù)認(rèn)定。

一、無主刀醫(yī)師簽名的手術(shù)記錄是否合法？

       一女性患者，因二尖瓣中度狹窄伴關(guān)閉不全于某年 2月 22日入住 A醫(yī)院，同年 3月 6日在全麻下行二尖瓣瓣葉切除術(shù) +二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)。術(shù)后第二天患者就感覺左下肢乏力，同年 3月 10日由 B醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診檢查發(fā)現(xiàn)左下肢肌力減退、左側(cè)膝反射減弱等； 3月 23日 B醫(yī)院骨科會(huì)診，經(jīng)檢查診斷為“股神經(jīng)損傷”，同時(shí)做肌電圖檢查，肌電圖檢查報(bào)告“左下肢股神經(jīng)完全失興奮性、傳導(dǎo)性”。 5月 4日，患者因左下肢的病癥沒有任何改善，到 B醫(yī)院門診診斷為“股神經(jīng)斷傷，需住院手術(shù)”；同年 6月 2日，于全麻下有 B醫(yī)院的醫(yī)生（主刀醫(yī)生）和 A醫(yī)院的醫(yī)生（助手）在 A醫(yī)院進(jìn)行左股神經(jīng)探查術(shù) +松解術(shù)，手術(shù)記錄記載：術(shù)野見股神經(jīng)受疤痕包裹、卡壓，股神經(jīng)完整，局部疤痕切開、完全松解股神經(jīng)。但在該次手術(shù)的手術(shù)記錄有 A醫(yī)院的醫(yī)生記錄且沒有 B醫(yī)院主刀醫(yī)生的簽名， A醫(yī)院的醫(yī)生就是患者做首次二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)的手術(shù)醫(yī)生。 6月 26日、 9月 21日在 B醫(yī)院復(fù)查肌電圖，報(bào)告均顯示左股神經(jīng)功能目前尚無明顯恢復(fù)征象。

        2010年 11月，患者將 A醫(yī)院起訴至人民法院，經(jīng)法院委托有區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，患者對(duì)手術(shù)記錄提出異議，但法院認(rèn)為這是醫(yī)學(xué)專門性問題，應(yīng)有醫(yī)學(xué)會(huì)專家做評(píng)判。經(jīng)兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定本案均不構(gòu)成醫(yī)療事故，再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書在分析意見中提到：醫(yī)方在股神經(jīng)探查術(shù)后記錄無主刀醫(yī)師簽字，在今后工作中應(yīng)當(dāng)加以改正。

【分析】在本案中患者所受到的損害無疑是其左股神經(jīng)受損的結(jié)果，患者在第一次手術(shù)后即出現(xiàn)左下肢功能障礙，為明確其股神經(jīng)是否受到損害而進(jìn)行第二次手術(shù)，并有以神經(jīng)外科著稱的B醫(yī)院醫(yī)生為主刀醫(yī)生，A院的醫(yī)生為助手，術(shù)前談話記錄中提到如患者股神經(jīng)缺損嚴(yán)重，需進(jìn)行神經(jīng)移植；但在第二次手術(shù)的手術(shù)記錄單上僅由A醫(yī)院的醫(yī)生記錄并簽名，唯獨(dú)沒有B 醫(yī)院主刀醫(yī)生的簽名。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）第23條第13款關(guān)于手術(shù)記錄的規(guī)定：“手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名?！弊C據(jù)的合法性要求證據(jù)的形式以及證據(jù)的收集和運(yùn)用必須符合法律的規(guī)定。證據(jù)不具有合法性，則被認(rèn)為不符合證據(jù)能力要求而喪失證據(jù)資格。證據(jù)合法性一般從兩個(gè)方面進(jìn)行審查：一是形式合法性審查，即審查證據(jù)的形式是否合法，包括證據(jù)類型合法性、書面合法性、簽章合法性等；二是程序合法性審查，即審查證據(jù)的收集程序是否合法^【2】。因此，在本案中該份不是手術(shù)者書寫也沒有手術(shù)者簽名的手術(shù)記錄單，是不符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》關(guān)于手術(shù)記錄的規(guī)定的，從證據(jù)的合法性來判斷顯然是不合法的，也無法判定其手術(shù)記錄中所描述的“股神經(jīng)完整”的事實(shí)；而在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)依據(jù)這樣一份手術(shù)記錄記載的情形進(jìn)行鑒定，其鑒定結(jié)論明顯也是依據(jù)不足的。法院在審理時(shí)也注意到手術(shù)記錄不規(guī)范之處，但也沒有推翻醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，當(dāng)然，法院在最后裁判時(shí)作出了由A醫(yī)院進(jìn)行了一定金額的賠償。   

二、缺失搶救記錄的病歷能否作為鑒定材料？

      患者為男性，78歲，某年9月28日因胸悶、心悸入住L醫(yī)院，入院診斷為“冠心病、高血壓病”，入院檢查神清、精神可、血壓維持在135/55mmHg。10月2日轉(zhuǎn)心內(nèi)科，10月9日轉(zhuǎn)胸外科。同年10月15日上午10時(shí)，患者在全麻下行“不停跳冠脈搭橋術(shù)”，10月15日下午1：30左右患者到重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后即告知家屬，手術(shù)非常成功，家屬不必呆在醫(yī)院可以回家去，家屬2：40左右離開醫(yī)院，下午4：00家屬接到醫(yī)院電話后趕到醫(yī)院，院方告知家屬患者術(shù)后出現(xiàn)心率、血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡，院方解釋死亡原因是“魚精蛋白過敏之死?！睘槊鞔_患者死亡的原因，在患者家屬的強(qiáng)烈要求下，由某醫(yī)學(xué)院對(duì)患者進(jìn)行了尸體解剖，尸檢結(jié)果顯示：1、冠脈搭橋術(shù)后；2、右心室前壁近室間隔心肌細(xì)胞灶性壞死、心肌脂肪浸潤(rùn)伴心臟破裂（條形破裂口長(zhǎng)0.3cm）；3、左心室側(cè)壁透壁性心肌梗死；4、心包積血（血塊量200ml）、胸腔積液和積血（量450ml）等，最終因循環(huán)衰竭而死亡。

      在尸檢報(bào)告出來后，醫(yī)方解釋患者心臟破裂是在實(shí)施開胸探查時(shí)按摩心臟造成的。隨后患方查閱到醫(yī)方的病程記錄，在患者10月15日術(shù)后出現(xiàn)心率、血壓下降的情況下，醫(yī)方實(shí)施了開胸探查和心臟按壓等搶救緊急措施，術(shù)后病史記錄：剖胸探查未見心包填塞等。但非常遺憾的是：開胸探查作為一項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)方既沒有事先或事后告知家屬，也沒有任何手術(shù)記錄或是觀察記錄，無法明確這行為是何人所為？實(shí)施搶救行為，也沒有搶救記錄等病史資料來說明。即使如醫(yī)方所說的那樣：由于心臟按壓的原因使心臟破裂，那么，醫(yī)方當(dāng)時(shí)即可發(fā)現(xiàn)心臟因?yàn)槠屏讯罅砍鲅默F(xiàn)象；但是，查遍醫(yī)方所有的病歷資料都沒有關(guān)于心臟破裂的記錄?；颊呒覍僬J(rèn)為即使是心臟按壓破裂也是一個(gè)重大失誤，而將這一后果隱瞞更是重大過錯(cuò)。

【分析】

      公正客觀的鑒定必定要依據(jù)相應(yīng)的事實(shí)依據(jù)，特別是患者就醫(yī)時(shí)的完整病史資料。在這次醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無論是醫(yī)方復(fù)印給患方的病史復(fù)印件，還是法庭質(zhì)證時(shí)查閱患者的住院病史，均沒有發(fā)現(xiàn)患者的搶救記錄以及剖胸探查記錄?！渡虾Ｊ嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》第37條的規(guī)定(施行特殊治療的前置條件) ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查、輸血或者特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)征得病人同意，并取得病人家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得病人意見或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況的，應(yīng)當(dāng)取得病人或關(guān)系人同意并簽字。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（2002年8月16日）第九條：因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明；第二十三條（十三）：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成?！浅＿z憾的是，在患者塔橋術(shù)后再行剖胸探查術(shù)這一重大的手術(shù)搶救行為，居然沒有任何手術(shù)記錄、觀察記錄，沒有患者本人及其家屬的簽字，沒法想象當(dāng)時(shí)醫(yī)方是如何進(jìn)行搶救的？在首次鑒定中，醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為醫(yī)方在醫(yī)療文書記錄不完整，有待改進(jìn)，在再次鑒定時(shí)，鑒定分析意見認(rèn)為“根據(jù)送鑒資料，手術(shù)操作無違規(guī)之處”。其實(shí)送鑒材料中就不完整，這就需要在鑒定前明確，在缺失鑒定所必須的鑒定材料時(shí)，法官必須把因?yàn)榘讣聦?shí)真?zhèn)尾幻鞫碌臄≡V風(fēng)險(xiǎn)明確由哪方承擔(dān)，根據(jù)證據(jù)舉證分配原則來判定誰(shuí)承擔(dān)舉證不能的后果。而鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行鑒定時(shí)，如果認(rèn)為缺失案件鑒定不可缺少的資料時(shí)，不要輕易進(jìn)入鑒定階段，是否可以先中止鑒定，并建議法院要求雙方補(bǔ)充材料，這也是竭盡當(dāng)事人證明資源原則的體現(xiàn)。

三、醫(yī)患雙方鑒定前經(jīng)多次質(zhì)證后疑難案件達(dá)成調(diào)解。

      患者為男性，56歲，某年4月6日，因肛內(nèi)癢一天至Y 醫(yī)院肛腸科門診就醫(yī)，門診記載“肛癢一天”，診斷為肛裂并決定“手術(shù)”。同年5月1日，患者再次至Y醫(yī)院就診，開了痔疾洗液6瓶，并開具了住院?jiǎn)危?009年5月15日上午，患者入住Y醫(yī)院施行肛裂手術(shù),住院病史記載：患者主訴反復(fù)肛門癢2年、大便時(shí)肛門不適等，這記錄明顯與患者的實(shí)際情況相違背，也和患者的首次門診記載不符。5月15日上午，患者在肛門神經(jīng)阻滯麻醉下行6點(diǎn)位“肛門括約肌切開術(shù)”，5月18日患者出院。出院后患者肛癢疼痛癥狀并沒有減輕，5月19日在門診換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門1點(diǎn)處殘腔，于是在神經(jīng)阻滯下行切開術(shù)，術(shù)中引流膿血；繼續(xù)門診輸液治療。6月2日，在神經(jīng)阻滯麻醉下行術(shù)創(chuàng)修剪術(shù)；6月11日，患者感傷口疼痛至Y 醫(yī)院門診就診，仍行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)；6月19日上午9點(diǎn)左右，在神經(jīng)阻滯麻醉下行術(shù)創(chuàng)修剪術(shù)并繼續(xù)輸液治療，晚上6點(diǎn)多，患者因肛門大出血至Y 醫(yī)院急診，隨即又入院治療，入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)因上午肛裂術(shù)后大出血，當(dāng)晚9點(diǎn)左右作了止血結(jié)扎術(shù)；6月22日繼續(xù)行掛線引流術(shù)并換藥，6月30日院方遲遲不予以拆線，而且以預(yù)付醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)用完為由停止所有的治療行為，患者無奈之下在家屬的陪同下于同年7月6日至外院就診，門診檢查肛門6-9點(diǎn)處有4*5厘米大小創(chuàng)面，7點(diǎn)處見肛瘺掛線，診斷為肛周膿腫術(shù)后低位肛瘺，并考慮掛線兩周予以拆線。同年7月11日，患者從Y醫(yī)院出院，但出院小結(jié)直到8月7日才拿到。出院后至外院檢查肛門松弛、肛門口瘢痕明顯、質(zhì)硬、提肌力不明顯，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)：肛管前壁，相當(dāng)于胸膝位5點(diǎn)到8點(diǎn)處內(nèi)括約肌可見中斷，另于胸膝位6點(diǎn)到8點(diǎn)外括約肌淺部上段可見中斷，中斷上下徑約1·1cm。

      患者同Y醫(yī)院多次協(xié)商未果患方情緒非常激動(dòng)，于同年年底向人民法院提起民事訴訟要求醫(yī)院賠償。經(jīng)法院訴前質(zhì)證，患方發(fā)現(xiàn)醫(yī)方提供的住院病史有多處與事實(shí)不符，但法院認(rèn)為病史是有被告醫(yī)院提供并由其完成，其真實(shí)性是不用質(zhì)疑的，至于病史記錄是否規(guī)范則可由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家進(jìn)行評(píng)判，隨即委托某區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行首次鑒定。患方在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定陳述書中列舉了多處醫(yī)方病史不真實(shí)的地方，醫(yī)學(xué)會(huì)工作人員看到患方的陳述書后認(rèn)為：鑒定只接受雙方無爭(zhēng)議的病史資料作為鑒定材料，因此將案件退回法院并要求法院對(duì)病史進(jìn)行重新認(rèn)定。受理該案件的法院正式立案并前后兩次組織雙方質(zhì)證并補(bǔ)充材料，認(rèn)定醫(yī)方在患者入院時(shí)認(rèn)為的“患者反復(fù)肛癢兩年”證據(jù)不足等，并要求醫(yī)學(xué)會(huì)恢復(fù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。在此情況下，法院也不失時(shí)機(jī)地做調(diào)解工作，該起看似激烈的醫(yī)患糾紛最終以調(diào)解結(jié)案。

【分析】：

      患者因肛癢去Y醫(yī)院就診，接診醫(yī)生未進(jìn)行有效的檢查就診斷為“肛裂”并要求手術(shù)治療。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)^【3】：臨床上診斷肛裂的依據(jù)有：周期性疼痛、出血、便秘等病史，肛門檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有肛裂“三聯(lián)征”（即肥大乳頭、肛裂口、前哨痔）。在本案中，患者首次就醫(yī)時(shí)上述癥狀均沒有，也沒有醫(yī)方的病史記錄和查體記錄，特別是關(guān)于肛門、直腸的檢查記錄，沒有進(jìn)行必要的診斷和鑒別診斷，很可能造成誤診或是漏診，也就導(dǎo)致今后一系列的診療錯(cuò)誤，給患者帶來極大的痛苦。即使肛裂診斷明確，在治療上也有保守治療和手術(shù)治療，對(duì)于急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤(rùn)便的方法治療，慢性肛裂可用坐浴、潤(rùn)便加以擴(kuò)肛的非手術(shù)治療方法，對(duì)于經(jīng)久不愈者經(jīng)保守治療無效且癥狀較重者，可采用手術(shù)治療^【3】。

      因此，經(jīng)過鑒定前的質(zhì)證法院認(rèn)為患者某年4月6日首次就診時(shí)，醫(yī)方的首次診斷依據(jù)不足，據(jù)此也可認(rèn)定醫(yī)方實(shí)施的手術(shù)行為依據(jù)不足。而隨后5月15日進(jìn)行的“肛門括約肌切開術(shù)”時(shí)，未進(jìn)行相應(yīng)的探查，無法說明5月19日在門診換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門1點(diǎn)處殘腔，到底是遺漏還是手術(shù)引起的。在本案中由于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為其只對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)性問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療行為是否進(jìn)行或是實(shí)施，則應(yīng)有雙方根據(jù)舉證責(zé)任的分配有法院來認(rèn)定，在該起案件中，無論是該案件的審理人員還是鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)案件的把握是值得推廣的。

      近年來醫(yī)患糾紛日益上升，成了社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題。在一些地方，由于醫(yī)患糾紛未妥善處理，導(dǎo)致患者或家屬采取一些極端的維權(quán)方式，甚至打砸醫(yī)院傷害醫(yī)生。因此，處理好醫(yī)患關(guān)系，成了立法、司法、執(zhí)法、守法等各個(gè)法律實(shí)踐環(huán)節(jié)的重大問題^【4】。由于時(shí)間的一維性，已經(jīng)發(fā)生的案件事實(shí)是不可能重現(xiàn)的，且從事案件審理的法官也沒有親身經(jīng)歷案件發(fā)生的始末，因此在訴訟中法院就要借助于證據(jù)的證明力使得已經(jīng)發(fā)生的案件事實(shí)重現(xiàn)，從而完成對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)定，并以此為基礎(chǔ)作出判決。在醫(yī)療損害案件中，病史資料顯得尤為重要，衛(wèi)生部也頒布了新的《病歷書寫基本規(guī)范》，已從2010年3月1日期施行，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷記載提出了更嚴(yán)格的要求，醫(yī)患糾紛中的雙方當(dāng)事人，包括其代理人，都應(yīng)當(dāng)重視案件證據(jù)的認(rèn)定，正確區(qū)分是涉及法律專門性問題還是醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，法律專門性問題由法庭來認(rèn)定，而醫(yī)學(xué)技術(shù)問題交由醫(yī)學(xué)專家來鑒定，做到“勝訴者當(dāng)然勝訴”。

 

參考文獻(xiàn)：

1、田平安.民事訴訟法學(xué).北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，1999：204.

2、鄒碧華.要件審判九步法.北京：法律出版社，2010:143.

3、朱明德、石應(yīng)康.臨床醫(yī)學(xué)概要（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：323-324.

4、倪正茂、陸慶勝.生命法學(xué)引論.武漢：武漢大學(xué)出版社，2005:143.