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一、案情簡(jiǎn)介
原告張某與被告陳某、上海某機(jī)動(dòng)車駕駛員培訓(xùn)公司、某保險(xiǎn)公司發(fā)生機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛，于2013年12月11日訴至寶山區(qū)法院。原告訴稱：2011年5月22日13時(shí)15分許，在寶山區(qū)綏化路近江楊北路約200米處，被告陳某駕駛滬牌小型教練車，與原告乘坐的兩輪助動(dòng)車發(fā)生碰撞，致原告受傷，交警做出道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定陳某負(fù)本起事故全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告用去醫(yī)療費(fèi)等共69749.78元，其中非醫(yī)保用藥42664.09元。上述費(fèi)用要求被告保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，超出保險(xiǎn)范圍的項(xiàng)目和金額，由被告陳某和駕駛員培訓(xùn)公司承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。
二、爭(zhēng)議法律焦點(diǎn)
爭(zhēng)議之一：保險(xiǎn)公司與陳某有保險(xiǎn)合同約定，商業(yè)三者險(xiǎn)條款規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保部分不屬于商業(yè)三者險(xiǎn)的賠償范圍，因此不予賠償。
原告認(rèn)為，該條款系被告保險(xiǎn)公司提供的格式條款，其含義并不明確，可能存在多種理解，條款只約定被告保險(xiǎn)公司單方核定醫(yī)療費(fèi)用的方式和標(biāo)準(zhǔn)，并不能當(dāng)然從中推斷出被告保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中的非醫(yī)保部分不予賠償?shù)慕Y(jié)論。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，這是行規(guī)，目的是限制索賠。按照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司該賠付的醫(yī)療費(fèi)只限于國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)。
爭(zhēng)議之二：保險(xiǎn)公司提供的格式條款實(shí)質(zhì)上是不是責(zé)任免除條款？是否就該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明？
原告代理人認(rèn)為，受害方有權(quán)要求肇事方賠償，這與肇事方保險(xiǎn)公司賠不賠這筆費(fèi)用無關(guān)，因?yàn)檎厥滤緳C(jī)賠了錢后，可以再找保險(xiǎn)公司，這是另一個(gè)法律關(guān)系。被告陳某認(rèn)為，根據(jù)法律規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)條款的內(nèi)容，特別是免除責(zé)任條款更應(yīng)該做出引起投保人注意的提示，比如字體用黑體標(biāo)明，因?yàn)闆]有做出提示，也未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。被告保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，投保人是完全民事行為能力人，對(duì)保險(xiǎn)條款具有認(rèn)知的能力，保險(xiǎn)公司盡到了特別告知義務(wù)，所以該條款產(chǎn)生效力。
三、律師評(píng)析
2006年7月1日起實(shí)施的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條列》，并沒有說醫(yī)藥費(fèi)的賠償范圍只能限定在醫(yī)保范圍內(nèi)。另外，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定，只要是治療事故傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)公司均應(yīng)賠償，也沒有將醫(yī)藥費(fèi)的賠償范圍限制在醫(yī)保范圍內(nèi)。違反上述法律和行政法規(guī)的規(guī)定是無效的。最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任?！睋?jù)此，只要是治療交通事故所受傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司均應(yīng)當(dāng)賠償。
在保險(xiǎn)金額范圍之內(nèi)，保險(xiǎn)公司是賠償義務(wù)人，如果對(duì)非醫(yī)保用藥的必要性和合理性有異議，舉證責(zé)任將由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。如果保險(xiǎn)公司無法舉證證明，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。保險(xiǎn)公司通過保險(xiǎn)合同的約定，將舉征責(zé)任轉(zhuǎn)移的做法不應(yīng)得到法律的支持。
四、結(jié)論
寶山區(qū)法院查閱了保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同，著重對(duì)該條款做了仔細(xì)分析，認(rèn)定該條款屬于責(zé)任免除條款，并且認(rèn)為保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明有提示和明確說明，未盡到法定特別告知義務(wù)，所以該條款不具有效力。另外，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的適用范圍。而本案中的保險(xiǎn)條款屬商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，更何況在治療過程中，無論侵權(quán)人還是被侵權(quán)人，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)病情及發(fā)展情況依照醫(yī)學(xué)知識(shí)和科學(xué)方法采取的治療方式、標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍均無法預(yù)見和控制。因此，如果按照被告保險(xiǎn)公司關(guān)于醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保部分不予賠償?shù)睦斫鈱?duì)爭(zhēng)議條款進(jìn)行解釋，則明顯降低了被告保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了其義務(wù)。法院最終完全支持了原告的訴請(qǐng)。在上訴期限內(nèi)，三被告都沒有上訴?！?
（作者單位：信利律師事務(wù)所上海分所）
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