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民事案件涉及面廣，案情千變?nèi)f化，而訴訟中審判人員的知識(shí)是有限的，往往在審理案件中，為了查明案情，對(duì)某些專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題需要運(yùn)用科學(xué)上、技術(shù)上的專(zhuān)門(mén)知識(shí)才能解決，這就需要委托具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。在涉及醫(yī)療人身?yè)p害糾紛案件中，人民法院幾乎都委托有關(guān)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)如醫(yī)學(xué)會(huì)或是其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，有關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告對(duì)審判人員以及代理律師來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。為了能讓鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告更具公信力、更能接近案件事實(shí)，有必要對(duì)鑒定前的證據(jù)進(jìn)行認(rèn)真客觀的分析和認(rèn)定。本文將從幾個(gè)案例分析來(lái)闡述如何做好醫(yī)療損害鑒定前的證據(jù)認(rèn)定。
一、無(wú)主刀醫(yī)師簽名的手術(shù)記錄是否合法
一女性患者，因二尖瓣中度狹窄伴關(guān)閉不全于某年2月22日入住A醫(yī)院，同年3月6日在全麻下做了二尖瓣瓣葉切除術(shù)+二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)。術(shù)后第二天患者就感覺(jué)左下肢乏力，同年3月10日由B醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診檢查發(fā)現(xiàn)其左下肢肌力減退、左側(cè)膝反射減弱等。3月23日B醫(yī)院骨科會(huì)診，經(jīng)檢查診斷患者為“股神經(jīng)損傷”，同時(shí)做肌電圖檢查，肌電圖檢查顯示其“左下肢股神經(jīng)完全失興奮性、傳導(dǎo)性”。5月4日，患者因左下肢的病癥沒(méi)有任何改善，到B醫(yī)院門(mén)診，經(jīng)診斷為“股神經(jīng)斷傷，需住院手術(shù)”。同年6月2日，于全麻下有B醫(yī)院的醫(yī)生（主刀醫(yī)生）和A醫(yī)院的醫(yī)生（助手）在A醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行了左股神經(jīng)探查術(shù)+松解術(shù)。手術(shù)記錄記載：未見(jiàn)股神經(jīng)受疤痕包裹、卡壓，股神經(jīng)完整，局部疤痕切開(kāi)、完全松解股神經(jīng)。但在該次手術(shù)的手術(shù)記錄中僅有A醫(yī)院的醫(yī)生記錄，并沒(méi)有B醫(yī)院主刀醫(yī)生的簽名，A醫(yī)院的醫(yī)生就是患者做首次二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)的手術(shù)醫(yī)生。6月26日、9月21日，患者在B醫(yī)院復(fù)查肌電圖，報(bào)告均顯示左股神經(jīng)功能目前尚無(wú)明顯恢復(fù)的征象。
2010年11月，患者將A醫(yī)院起訴至人民法院，經(jīng)法院委托某區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，患者對(duì)手術(shù)記錄提出異議，但法院認(rèn)為這是醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題，應(yīng)有醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家做評(píng)判。經(jīng)兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定本案均不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)在分析意見(jiàn)中也提到：醫(yī)方在股神經(jīng)探查術(shù)后記錄無(wú)主刀醫(yī)師簽字，在今后工作中應(yīng)當(dāng)加以改正。
【分析】在本案中患者所受到的損害無(wú)疑是其左股神經(jīng)受損的結(jié)果，患者在第一次手術(shù)后即出現(xiàn)左下肢功能障礙，為明確其股神經(jīng)是否受到損害而進(jìn)行第二次手術(shù)，并有以神經(jīng)外科著稱(chēng)的B醫(yī)院醫(yī)生為主刀醫(yī)生，A醫(yī)院的醫(yī)生為助手，術(shù)前談話(huà)記錄中提到如患者股神經(jīng)缺損嚴(yán)重，需進(jìn)行神經(jīng)移植；但在第二次手術(shù)的手術(shù)記錄單上僅由A醫(yī)院的醫(yī)生記錄并簽名，唯獨(dú)沒(méi)有B 醫(yī)院主刀醫(yī)生的簽名。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第23條第13款關(guān)于手術(shù)記錄的規(guī)定：“手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名?！弊C據(jù)的合法性要求證據(jù)的形式以及證據(jù)的收集和運(yùn)用必須符合法律的規(guī)定。證據(jù)不具有合法性，則被認(rèn)為不符合證據(jù)能力要求而喪失證據(jù)資格。證據(jù)合法性一般從兩個(gè)方面進(jìn)行審查：一是形式合法性審查，即審查證據(jù)的形式是否合法，包括證據(jù)類(lèi)型合法性、書(shū)面合法性、簽章合法性等；二是程序合法性審查，即審查證據(jù)的收集程序是否合法。因此，在本案中該份不是手術(shù)者書(shū)寫(xiě)也沒(méi)有手術(shù)者簽名的手術(shù)記錄單，是不符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》關(guān)于手術(shù)記錄的規(guī)定的，從證據(jù)的合法性來(lái)判斷顯然是不合法的，也無(wú)法判定其手術(shù)記錄中所描述的“股神經(jīng)完整”的事實(shí)；而在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)依據(jù)這樣一份手術(shù)記錄記載的情形進(jìn)行鑒定，其鑒定結(jié)論明顯也是依據(jù)不足的。法院在審理時(shí)也注意到手術(shù)記錄不規(guī)范之處，但也沒(méi)有推翻醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，當(dāng)然，法院在最后裁判時(shí)作出了由A醫(yī)院進(jìn)行了一定金額的賠償。
二、缺失搶救記錄的病歷能否作為鑒定材料
患者為男性，78歲，某年9月28日因胸悶、心悸入住L醫(yī)院，入院診斷為“冠心病、高血壓病”，入院檢查神清、精神可、血壓維持在135/55mmHg。10月2日轉(zhuǎn)心內(nèi)科，10月9日轉(zhuǎn)胸外科。同年10月15日上午10時(shí)，患者在全麻下行“不停跳冠脈搭橋術(shù)”，10月15日下午1：30左右患者被送到重癥監(jiān)護(hù)室。醫(yī)生在術(shù)后即告知家屬，手術(shù)非常成功，家屬不必呆在醫(yī)院可以回家去。家屬下午2：40左右離開(kāi)醫(yī)院，下午4：00家屬接到醫(yī)院電話(huà)并馬上趕到醫(yī)院，院方卻告知家屬患者術(shù)后出現(xiàn)心率、血壓下降，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，院方解釋死亡原因是“魚(yú)精蛋白過(guò)敏之死”。為明確患者死亡的原因，在患者家屬的強(qiáng)烈要求下，由某醫(yī)學(xué)院對(duì)患者進(jìn)行了尸體解剖，尸檢結(jié)果顯示：1、冠脈搭橋術(shù)后；2、右心室前壁近室間隔心肌細(xì)胞灶性壞死、心肌脂肪浸潤(rùn)伴心臟破裂（條形破裂口長(zhǎng)0.3cm）；3、左心室側(cè)壁透壁性心肌梗死；4、心包積血（血塊量200ml）、胸腔積液和積血（量450ml）等，最終因循環(huán)衰竭而死亡。
在尸檢報(bào)告出來(lái)后，醫(yī)方解釋患者心臟破裂是在實(shí)施開(kāi)胸探查時(shí)按摩心臟造成的。隨后患方查閱到醫(yī)方的病程記錄，在患者10月15日術(shù)后出現(xiàn)心率、血壓下降的情況下，醫(yī)方實(shí)施了開(kāi)胸探查和心臟按壓等搶救緊急措施，術(shù)后病史記錄：剖胸探查未見(jiàn)心包填塞等。但非常遺憾的是：開(kāi)胸探查作為一項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)方既沒(méi)有事先或事后告知家屬，也沒(méi)有任何手術(shù)記錄或是觀察記錄，無(wú)法明確這行為是何人所為？實(shí)施搶救行為，也沒(méi)有搶救記錄等病史資料來(lái)說(shuō)明。即使如醫(yī)方所說(shuō)的那樣：由于心臟按壓的原因使心臟破裂，那么醫(yī)方當(dāng)時(shí)即可發(fā)現(xiàn)心臟因?yàn)槠屏讯罅砍鲅默F(xiàn)象，但在查遍醫(yī)方所有的病歷資料中，都沒(méi)有關(guān)于心臟破裂的記錄?；颊呒覍僬J(rèn)為即使是心臟按壓破裂也是一個(gè)重大失誤，而將這一后果隱瞞更是重大過(guò)錯(cuò)。
【分析】公正客觀的鑒定必定要依據(jù)相應(yīng)的事實(shí)依據(jù)，特別是患者就醫(yī)時(shí)的完整病史資料。在這次醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無(wú)論是醫(yī)方復(fù)印給患方的病史復(fù)印件，還是法庭質(zhì)證時(shí)查閱患者的住院病史，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者的搶救記錄以及剖胸探查記錄。《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》第37條(即施行特殊治療的前置條件)規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查、輸血或者特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)征得病人同意，并取得病人家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得病人意見(jiàn)或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病人說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)取得病人或關(guān)系人同意并簽字。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第9條規(guī)定：因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明；第23條規(guī)定：“手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成……”但非常遺憾的是，在患者塔橋術(shù)后再行剖胸探查術(shù)這一重大的手術(shù)搶救行為，居然沒(méi)有任何手術(shù)記錄、觀察記錄，沒(méi)有患者本人及其家屬的簽字，沒(méi)法想象當(dāng)時(shí)醫(yī)方是如何進(jìn)行搶救的？在首次鑒定中，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療文書(shū)記錄不完整，有待改進(jìn)；在再次鑒定時(shí)，鑒定分析意見(jiàn)認(rèn)為“根據(jù)送鑒資料，手術(shù)操作無(wú)違規(guī)之處?！逼鋵?shí)，送鑒材料本身就不完整，這就需要在鑒定前明確。在缺失鑒定所必須的鑒定材料時(shí)，法官必須把因?yàn)榘讣聦?shí)真?zhèn)尾幻鞫碌臄≡V風(fēng)險(xiǎn)明確告知由哪方來(lái)承擔(dān)，根據(jù)證據(jù)舉證分配原則來(lái)判定誰(shuí)來(lái)承擔(dān)舉證不能的后果。而鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行鑒定時(shí)，如果認(rèn)為缺失案件鑒定不可缺少的資料時(shí)，不要輕易進(jìn)入鑒定階段，是否可以先中止鑒定，并建議法院要求雙方補(bǔ)充材料，這也是竭盡當(dāng)事人證明資源原則的體現(xiàn)。
三、醫(yī)患雙方鑒定前經(jīng)多次質(zhì)證后疑難案件達(dá)成調(diào)解
患者為男性，56歲，某年4月6日，因肛內(nèi)癢一天至Y 醫(yī)院肛腸科門(mén)診就醫(yī)，門(mén)診記載“肛癢一天”，診斷為肛裂并決定“手術(shù)”。同年5月1日，患者再次至Y醫(yī)院就診，開(kāi)了痔疾洗液6瓶，并開(kāi)具了住院?jiǎn)巍?/span>5月15日上午，患者入住Y醫(yī)院施行肛裂手術(shù),住院病史記載：患者主訴反復(fù)肛門(mén)癢2年、大便時(shí)肛門(mén)不適等，該記錄明顯與患者的實(shí)際情況相違背，也和患者的首次門(mén)診記載不符。同日上午，患者在肛門(mén)神經(jīng)阻滯麻醉下做了6點(diǎn)位“肛門(mén)括約肌切開(kāi)術(shù)”，5月18日患者出院。出院后患者肛癢疼痛癥狀并沒(méi)有減輕，并于5月19日在醫(yī)院門(mén)診換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門(mén)1點(diǎn)處殘腔。之后，醫(yī)院對(duì)患者做了神經(jīng)阻滯下的切開(kāi)術(shù)，術(shù)中引流膿血，并繼續(xù)進(jìn)行門(mén)診輸液治療。6月2日，醫(yī)院又對(duì)患者做了神經(jīng)阻滯麻醉下的術(shù)創(chuàng)修剪術(shù)；6月11日，患者感到傷口疼痛至Y 醫(yī)院門(mén)診就診，醫(yī)院仍對(duì)其做了擴(kuò)創(chuàng)術(shù)；6月19日上午9∶00左右，醫(yī)院再次對(duì)患者做了神經(jīng)阻滯麻醉下的術(shù)創(chuàng)修剪術(shù)，并繼續(xù)輸液治療；晚上6∶00多，患者因肛門(mén)大出血至Y 醫(yī)院急診，隨即又入院治療。入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)因上午肛裂術(shù)后大出血，當(dāng)晚9∶00左右做了止血結(jié)扎術(shù)；6月22日，醫(yī)院對(duì)患者繼續(xù)做了掛線(xiàn)引流術(shù)并換藥；6月30日，院方對(duì)患者遲遲不予以拆線(xiàn)，而且以預(yù)付醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)用完為由停止對(duì)其所有的治療行為。患者無(wú)奈之下在家屬的陪同下，于同年7月6日至外院就診，門(mén)診檢查發(fā)現(xiàn)肛門(mén)6點(diǎn)到9點(diǎn)處有4×5厘米大小創(chuàng)面，7點(diǎn)處見(jiàn)肛瘺掛線(xiàn)，診斷為肛周膿腫術(shù)后低位肛瘺，并考慮掛線(xiàn)兩周予以拆線(xiàn)。7月11日，患者從Y醫(yī)院出院，但出院小結(jié)直到8月7日才拿到?；颊叱鲈汉笾镣庠簷z查，檢查結(jié)果為肛門(mén)松弛、肛門(mén)口瘢痕明顯、質(zhì)硬、提肌力不明顯等病癥，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)：肛管前壁，相當(dāng)于胸膝位5點(diǎn)到8點(diǎn)處內(nèi)括約肌可見(jiàn)中斷，另于胸膝位6點(diǎn)到8點(diǎn)外括約肌淺部上段可見(jiàn)中斷，中斷上下徑約1.1厘米。
之后，患者同Y醫(yī)院多次協(xié)商未果，情緒非常激動(dòng)，于同年年底向人民法院提起民事訴訟要求醫(yī)院賠償。經(jīng)法院訴前質(zhì)證，患方發(fā)現(xiàn)醫(yī)方提供的住院病史有多處與事實(shí)不符，但法院認(rèn)為病史是有被告醫(yī)院提供并由其完成，其真實(shí)性是不用質(zhì)疑的，至于病史記錄是否規(guī)范則可由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)判，隨即委托某區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行首次鑒定?；挤皆卺t(yī)療事故技術(shù)鑒定陳述書(shū)中列舉了多處醫(yī)方病史不真實(shí)的地方，醫(yī)學(xué)會(huì)工作人員看到患方的陳述書(shū)后認(rèn)為：鑒定只接受雙方無(wú)爭(zhēng)議的病史資料作為鑒定材料，因此將案件退回法院并要求法院對(duì)病史進(jìn)行重新認(rèn)定。受理該案件的法院正式立案并前后兩次組織雙方質(zhì)證并補(bǔ)充材料，認(rèn)定醫(yī)方在患者入院時(shí)認(rèn)為的“患者反復(fù)肛癢兩年”證據(jù)不足等，并要求醫(yī)學(xué)會(huì)恢復(fù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。在此情況下，法院也不失時(shí)機(jī)地做調(diào)解工作，該起看似激烈的醫(yī)患糾紛最終以調(diào)解結(jié)案。
【分析】患者因肛癢去Y醫(yī)院就診，接診醫(yī)生未進(jìn)行有效的檢查就診斷為“肛裂”并要求手術(shù)治療。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：臨床上診斷肛裂的依據(jù)為周期性疼痛、出血、便秘等病史，肛門(mén)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有肛裂“三聯(lián)征”（即肥大乳頭、肛裂口、前哨痔）。在本案中，患者首次就醫(yī)時(shí)上述癥狀均沒(méi)有，也沒(méi)有醫(yī)方的病史記錄和查體記錄，特別是關(guān)于肛門(mén)、直腸的檢查記錄，沒(méi)有進(jìn)行必要的診斷和鑒別診斷，很可能造成誤診或是漏診，也就導(dǎo)致今后一系列的診療錯(cuò)誤，給患者帶來(lái)極大的痛苦。即使肛裂診斷明確，在治療上也有保守治療和手術(shù)治療，對(duì)于急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤(rùn)便的方法治療，慢性肛裂可用坐浴、潤(rùn)便加以擴(kuò)肛的非手術(shù)治療方法，對(duì)于經(jīng)久不愈者經(jīng)保守治療無(wú)效且癥狀較重者，方可采用手術(shù)治療。
因此，經(jīng)過(guò)鑒定前的質(zhì)證，法院認(rèn)為患者某年4月6日首次就診時(shí)，醫(yī)方的首次診斷依據(jù)不足，據(jù)此也可認(rèn)定醫(yī)方實(shí)施的手術(shù)行為依據(jù)不足。而隨后5月15日進(jìn)行的“肛門(mén)括約肌切開(kāi)術(shù)”時(shí)，未進(jìn)行相應(yīng)的探查，無(wú)法說(shuō)明5月19日在門(mén)診換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門(mén)1點(diǎn)處殘腔，到底是遺漏還是手術(shù)引起的。在本案中由于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為其只對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)性問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療行為是否進(jìn)行或是實(shí)施，則應(yīng)有雙方根據(jù)舉證責(zé)任的分配有法院來(lái)認(rèn)定。因此，在該起案件中，無(wú)論是該案件的審理人員還是鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)案件的把握，都是值得推廣的。
近年來(lái)醫(yī)患糾紛日益上升，成了社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。在一些地方，由于醫(yī)患糾紛未能妥善處理，導(dǎo)致患者或家屬采取一些極端的維權(quán)方式，甚至打砸醫(yī)院傷害醫(yī)生。因此，處理好醫(yī)患關(guān)系，成了立法、司法、執(zhí)法、守法等各個(gè)法律實(shí)踐環(huán)節(jié)中的重大疑難問(wèn)題。由于時(shí)間的一維性，已經(jīng)發(fā)生的案件事實(shí)上是不可能重現(xiàn)的，且從事案件審理的法官也沒(méi)有親身經(jīng)歷案件發(fā)生的始末。因此，在訴訟中法院就要借助于證據(jù)的證明力使得已經(jīng)發(fā)生的案件事實(shí)重現(xiàn)，從而完成對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)定，并以此為基礎(chǔ)作出判決。在醫(yī)療損害案件中，病史資料顯得尤為重要，衛(wèi)生部也頒布了新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，已從2010年3月1日起施行，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷記載提出了更嚴(yán)格的要求。醫(yī)患糾紛中的雙方當(dāng)事人，包括其代理人，都應(yīng)當(dāng)重視案件證據(jù)的認(rèn)定，正確區(qū)分是涉及法律專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題還是醫(yī)學(xué)技術(shù)問(wèn)題。法律專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題由法庭來(lái)認(rèn)定，而醫(yī)學(xué)技術(shù)問(wèn)題則交由醫(yī)學(xué)專(zhuān)家來(lái)鑒定，做到“勝訴者當(dāng)然勝訴”?！?/span>
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