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關(guān)于明確《侵權(quán)責任法》第55條中 醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療告知義務(wù) 之賠償責任的建議

2015年第10期    作者: 孫歡成    閱讀 17,338 次

如今提到醫(yī)患關(guān)系，已經(jīng)沒人會用褒義詞來形容了，似乎醫(yī)患之間的“水火不容”和“敵對”已經(jīng)成為了一種“常態(tài)”或是“理所當然”的事了。醫(yī)生與患者之間不再有信任，醫(yī)生面對患者時，可能考慮得更多的是如何提防患者找自己的麻煩，而不是如何盡力醫(yī)治。如此一來，治療效果自然不容樂觀，糾紛發(fā)生率自然居高不下。而患者面對醫(yī)生時，也是一臉不信任，治療效果稍有不滿意，則就大肆遷怒于醫(yī)生，過激行為，甚至極端事件時有發(fā)生，結(jié)果不僅可能耽誤了自己的病情，更嚴重擾亂了正常醫(yī)療秩序。據(jù)相關(guān)報道稱，65%以上的醫(yī)患糾紛是因為醫(yī)療機構(gòu)的告知問題引發(fā)的。隨著我國法制建設(shè)的推進，法律對患方權(quán)益的保護在不斷加強，其中患方的醫(yī)療知情權(quán)和選擇權(quán)已成為法定權(quán)利，與之相對應(yīng)醫(yī)方的告知義務(wù)則成為了法定義務(wù)。

　　2010年我國《侵權(quán)責任法》第55條就明確規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)負有告知義務(wù)，即“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任”。雖然早在《侵權(quán)責任法》施行前，我國就曾出臺多部法律法規(guī)明確醫(yī)療機構(gòu)負有告知義務(wù)，如1994年國務(wù)院的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、1994年衛(wèi)生部的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、1994年全國人大常委會的《中華人民共和國母嬰保健法》、1998年的全國人大常委會的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、2000年衛(wèi)生部的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、2002年國務(wù)院的《醫(yī)療事故處理條例》、2006年衛(wèi)生部的《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》等等。但《侵權(quán)責任法》是目前唯一明確醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)，需要承擔民事賠償責任的法律規(guī)范。這為患者行使知情同意權(quán)提供了法律依據(jù)，是對患者權(quán)益保護的一大進步。然而，在目前的司法實踐中，對于醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)，卻無明確的賠償標準。究其原因是《侵權(quán)責任法》第55條雖然明確了醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)需要承擔賠償責任，但卻未明確具體承擔哪些賠償責任，使得法院判案時無所適從。筆者通過北大法寶數(shù)據(jù)庫搜索上海法院涉及侵犯知情同意權(quán)的案件，結(jié)果顯示截至2012年6月8日共16例。現(xiàn)結(jié)合筆者親自代理的1件案例總共17例，鑒于案例1和案例2案情相似，但判決卻大相徑庭，較有代表性，因此，筆者首先選取案例1和案例2做如下詳細介紹：

　　案例一：患者因“干咳1年，活動后氣促7月”，于2003年7月21日被肺科醫(yī)院收入病房。入院診斷為間質(zhì)性肺疾病，肺部繼發(fā)感染。2003年8月4日肺科醫(yī)院建議患者接受激素治療，并書面告知了激素治療可能產(chǎn)生的副作用，即“消化道出血、糖尿病、骨質(zhì)疏松等激素副作用”，當時肺科醫(yī)院明確保證這些副作用影響不大，本著對肺科醫(yī)院的信任和對康復(fù)的渴望，患者簽字同意接受激素治療，并于2003年8月7日開始接受激素治療。患者于2003年7月21日至2005年3月28日期間，因“間質(zhì)性肺炎”共在肺科醫(yī)院處住院三次，期間主要治療方法為激素治療。在住院后期患者有時感到兩側(cè)髖關(guān)節(jié)處活動不適，出院后，長期病假在家，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)處疼痛日益加劇，活動受限?；颊哂?span>2005年9月28日至瑞金醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)MR影像診斷為雙側(cè)股骨頭無菌性壞死。患者經(jīng)瑞金醫(yī)院醫(yī)生告知后方知，之前大量的激素治療可以引起股骨頭壞死。為此，患者多次與肺科醫(yī)院交涉要求明確責任，采取補救措施，在與肺科醫(yī)院協(xié)商無果后，患者向楊浦區(qū)衛(wèi)生局提出申請，要求解決糾紛。2006年6月7日，上海市楊浦區(qū)醫(yī)學會出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，認為肺科醫(yī)院診斷、治療均符合診療常規(guī)，且股骨頭無菌性壞死系激素副作用引起，但已事先告知患者激素應(yīng)用可能發(fā)生的副作用?；颊卟环?，遂向市醫(yī)學會申請再次鑒定，但令人費解的是市醫(yī)學會支持了區(qū)醫(yī)學會的鑒定結(jié)論。嗣后，在患者的強烈要求下，肺科醫(yī)院向患者提供了2003年8月4日載有告知內(nèi)容和患者簽名的病史復(fù)印件。經(jīng)查驗后發(fā)現(xiàn)，該告知書上有明顯的添加痕跡，即肺科醫(yī)院在患者簽字后，擅自將“股骨頭壞死”等內(nèi)容添加到告知書上，且未將添加之事告知患者?；颊咚煳斜韭蓭熛蛏虾Ｊ袟钇謪^(qū)法院提起訴訟。庭審中，肺科醫(yī)院雖承認添加之事，但抗辯稱系在患者簽字前所添加，故履行了告知，且市、區(qū)兩級醫(yī)學會均認定肺科醫(yī)院無責，故不同意患者訴請。經(jīng)鑒定患者完全喪失勞動能力，必須進行雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換。筆者作為患者代理人提出肺科醫(yī)院沒有證據(jù)證明添加發(fā)生在患者簽字之前，所以應(yīng)認定肺科醫(yī)院沒有履行告知義務(wù)。為此，筆者就相關(guān)問題形成書面質(zhì)詢書，并委托法院轉(zhuǎn)呈市醫(yī)學會進行答辯。市醫(yī)學會收到質(zhì)詢書后一年才做出答復(fù)，稱肺科醫(yī)院存在告知瑕疵，但辯稱當時間質(zhì)性肺疾病會危及生命，所以肺科醫(yī)院出于救死扶傷的目的進行激素治療并無不當。楊浦法院最終認為肺科醫(yī)院未履行告知義務(wù)，存在醫(yī)療過錯，應(yīng)承擔損害賠償責任，但同時又認為肺科醫(yī)院予患者的治療方案是正確的，也基本盡到了采取合理、正確的醫(yī)療措施的職責，故減輕了肺科醫(yī)院的責任，判令肺科醫(yī)院僅承擔20%的責任?；颊卟环?，提起上訴。上海市第二中級人民法院維持原判，駁回上訴。

　　案例二：1999年6月21日，患者至上海醫(yī)科大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診，診斷結(jié)論為：左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫（術(shù)后復(fù)發(fā)），需手術(shù)摘除。患者于同月24日至武警醫(yī)院施行左眼脂肪瘤摘除術(shù)。1999年7月2日，患者出院。術(shù)后患者感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂又于同年10月19日再次至武警醫(yī)院就診，被收治入院，并于同月22日施行左眼上瞼下垂矯正術(shù)。術(shù)后，患者左眼能微睜，但仍受限。同月26日，患者出院。隨后，其至上海醫(yī)科大學附屬華山醫(yī)院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致?；颊咚煲晕渚t(yī)院在治療過程中有過錯為由，向長寧區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會申請進行醫(yī)療事故鑒定，該委員會于2000年8月28日出具鑒定書，內(nèi)容為：1、武警醫(yī)院的診斷和治療原則無不當；2、病員目前左眼上瞼下垂屬術(shù)后并發(fā)癥。鑒定結(jié)論為：本醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故范疇。長寧區(qū)人民法院認為：在醫(yī)療糾紛中，損害事實、因果關(guān)系、行為人具有過錯及不當行為系醫(yī)療單位承擔侵權(quán)損害賠償責任的四個必備條件，缺一不可。但根據(jù)鑒定部門出具的鑒定結(jié)論不能證明武警醫(yī)院在手術(shù)過程中具有過錯，故患者要求武警醫(yī)院承擔賠償責任的要求難以支持，駁回患者的全部訴請，準許武警醫(yī)院自愿補償患者人民幣30000元。患者不服，提起上訴。經(jīng)審理，上海市第一中級人民法院認為另查明，武警醫(yī)院在為患者施行左眼脂肪瘤摘除術(shù)前，未明確將術(shù)后可能產(chǎn)生提上瞼肌斷裂的并發(fā)癥告知患者。經(jīng)鑒定，患者構(gòu)成九級傷殘。一中院認為由于武警醫(yī)院未完全向患者明示術(shù)后風險，致使患者喪失選擇手術(shù)與否的機會，并造成嚴重后果，所以武警醫(yī)院應(yīng)當就此承擔民事侵權(quán)責任。但由于患者目前損害狀態(tài)系多種因素造成，包括自身病因?qū)е率中g(shù)、手術(shù)并發(fā)癥以及患者客觀上選擇手術(shù)，而選擇手術(shù)與否和目前遭受損害之間事實上存在一定的或然性，故綜合種種因素，判令武警醫(yī)院承擔損失后果80%的賠償責任。

　　上述兩個案例案情大致相同，都是醫(yī)院在實施治療前未告知患者治療可能產(chǎn)生并發(fā)癥，結(jié)果并發(fā)癥實際發(fā)生，最終造成患者殘疾。但同在上海一個城市里兩家同級別的中級人民法院所做的判決卻大相徑庭，二中院判定醫(yī)院承擔20%責任，而一中院卻判定醫(yī)院承擔80%責任，顯然這屬于典型的“同案不同判”。

　　其他15例判決不再贅述，經(jīng)總結(jié)這17例中，4例認為侵犯知情同意權(quán)應(yīng)承擔財產(chǎn)和非財產(chǎn)性賠償，1例認為應(yīng)承擔非財產(chǎn)性賠償，1例認為應(yīng)承擔財產(chǎn)性賠償，3例認為無需承擔賠償，8例沒有明確賠償性質(zhì)。由此可見，目前上海各區(qū)、各級法院對于侵犯知情同意權(quán)是否需要承擔賠償責任和承擔何種賠償責任，均沒有達成統(tǒng)一意見。經(jīng)了解，一些沒有明確賠償性質(zhì)，法院“酌情”判決賠償?shù)陌讣?，也是原、被告雙方協(xié)商的結(jié)果。筆者認為這些案例已足以說明了目前該類型案件的審理亂象。為此，筆者建議對通過立法，進一步明確醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)的具體賠償責任問題。

　　筆者認為醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)所侵犯的客體是患者知情同意權(quán)，由此產(chǎn)生的賠償責任應(yīng)包括財產(chǎn)性賠償和非財產(chǎn)性賠償。財產(chǎn)性賠償主要包括因侵權(quán)而產(chǎn)生的直接經(jīng)濟損失，即醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、死亡賠償金等（具體標準參照最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》）。非財產(chǎn)性賠償指因侵權(quán)損害患者自決權(quán)而產(chǎn)生的精神損害撫慰金（具體標準參照各地高院規(guī)定）?！肚謾?quán)責任法》第55條規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)需要告知患者的四項內(nèi)容即病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案。筆者以這四項為例嘗試設(shè)定相關(guān)賠償責任：

　　一是醫(yī)療機構(gòu)未告知病情的賠償責任：

 　　1、醫(yī)療機構(gòu)未如實告知病情，如患者因此選擇了錯誤的治療措施，必然對患者造成肉體和精神上損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔財產(chǎn)性和非財產(chǎn)性賠償。

　　2、醫(yī)療機構(gòu)未如實告知病情，如患者選擇了正確治療措施，無論治療成功與否，均侵犯的是患者的自決權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔非財產(chǎn)性賠償。

　　二是醫(yī)療機構(gòu)未告知醫(yī)療措施的賠償責任：

　　1、醫(yī)療機構(gòu)未告知醫(yī)療措施，所以該醫(yī)療行為不具合法性，即便治療成功，醫(yī)療機構(gòu)也無權(quán)依據(jù)一個非法行為獲得利益，即由此產(chǎn)生的醫(yī)療費應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔，同時因為侵犯了患者的自決權(quán)，醫(yī)院還應(yīng)當承擔非財產(chǎn)性賠償。

　　2、醫(yī)療機構(gòu)未告知醫(yī)療措施，所以醫(yī)療行為不具合法性，如治療失敗，必然對患者造成肉體和精神上損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔財產(chǎn)性和非財產(chǎn)性賠償。

　　三是醫(yī)療機構(gòu)未告知醫(yī)療風險的賠償責任：

　　醫(yī)療風險主要是指治療可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、副作用等，醫(yī)療風險并非必然發(fā)生，有不確定性，但其是可預(yù)見的，通過患者的配合，一定程度上也是可預(yù)防、可控的。所以，醫(yī)療風險的是否發(fā)生不僅有醫(yī)療機構(gòu)治療水平的問題，更取決于患者是否對醫(yī)療風險是否有足夠的認知，是否積極配合醫(yī)療機構(gòu)做好預(yù)防措施。所以，如果醫(yī)療機構(gòu)沒有告知患者醫(yī)療風險，那么患者就不可能預(yù)見該風險，也不可能防范該風險，這樣必然增加了該風險發(fā)生的可能性，進而成為現(xiàn)實傷害。

　　1、醫(yī)療機構(gòu)未告知醫(yī)療風險，一旦該風險實際發(fā)生，無論治療措施本身是否正確，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)當承擔財產(chǎn)性和非財產(chǎn)性賠償。

　　2、醫(yī)療機構(gòu)未告知醫(yī)療風險，該風險未實際發(fā)生，無論治療措施本身是否正確，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)當承擔非財產(chǎn)性賠償。

　　四是醫(yī)療機構(gòu)未告知替代醫(yī)療方案的賠償責任：

　　現(xiàn)實中，正式方案和替代方案主要在效果、風險、費用這三方面存在差異。每個患者對于醫(yī)療效果的需求、對于風險和費用的承受能力都不同。

　　1、醫(yī)療機構(gòu)未告知替代方案，如果替代方案在效果、風險、費用上均優(yōu)于正式方案的，無論治療是否成功，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)當承擔財產(chǎn)性和非財產(chǎn)性賠償。

　　2、醫(yī)療機構(gòu)未告知替代方案，如果替代方案在效果、風險、費用上均劣于正式方案的，無論治療是否成功，醫(yī)療機構(gòu)因侵犯了患者的自決權(quán)應(yīng)當承擔非財產(chǎn)性賠償。

　　3、醫(yī)療機構(gòu)未告知替代方案，如果替代方案在效果、風險、費用上與正式方案相比各有高低，那么就應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，評估患者原本對于效果、風險、費用的取向。如果評估結(jié)論認為選用正式方案符合患者實際需求的，那么醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔非財產(chǎn)性賠償；如果評估結(jié)論認為選用正式方案不符合患者實際需求的，那么醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔財產(chǎn)性和非財產(chǎn)性賠償。

　　隨著患者自主意識的覺醒和法律意識的提高，患者知情同意權(quán)與醫(yī)方的告知義務(wù)已成為醫(yī)療糾紛中的主要矛盾。醫(yī)療行為本身具有侵害性，其合法性的前提是取得患者的同意，而要取得患者同意，醫(yī)方就必須切實履行告知義務(wù)，使患者充分理解并同意接受醫(yī)療行為?？梢哉f醫(yī)方履行告知義務(wù)是一切醫(yī)療行為合法性的基礎(chǔ)。告知義務(wù)是醫(yī)方的最最基本和最最重要的法定義務(wù)。因此，目前法律對該義務(wù)的規(guī)范顯然是不足的。為此，筆者建議對醫(yī)方告知義務(wù)開展深入探討，進行明確具體賠償責任問題。●